Cos’è l’instabilità della spalla
L’instabilità cronica della spalla è una condizione in cui la testa dell’omero tende a fuoriuscire dalla sua sede naturale nella scapola (la glena), provocando episodi di lussazione o sublussazione ripetuti.
È frequente nei pazienti giovani, sportivi e iperlassi, e può ridurre la forza e la fiducia nei movimenti.
Anatomia e stabilità
La spalla è un’articolazione “a palla e incavo” formata da:
- Omero (testa omerale)
- Scapola (glena)
- Clavicola
La stabilità è garantita da:
- la capsula articolare e i legamenti gleno-omerali,
- il labbro glenoideo, che aumenta la profondità della glena,
- i muscoli della cuffia dei rotatori e del cingolo scapolare, che stabilizzano dinamicamente la spalla.
Cause più comuni
- Traumi o lussazioni sportive → con lesione di Bankart e possibile difetto osseo (lesione di Hill-Sachs).
- Iperlassità articolare → legamenti troppo elastici che rendono la spalla instabile anche senza trauma.
- Microtraumi ripetuti → sport overhead (nuoto, tennis, pallavolo) o lavori con gesti ripetitivi sopra la testa.
Diagnosi e ISI Score
Oltre all’esame clinico e all’imaging (RX, RM, TAC 3D), il ISI Score – Instability Severity Index Score (Balg & Boileau, 2007) permette di stimare il rischio di recidiva dopo riparazione artroscopica e orientare la scelta terapeutica.
| Fattore di rischio | Punteggio |
|---|---|
| Età < 20 anni | +2 |
| Attività sportiva competitiva | +2 |
| Sport di contatto o overhead (rugby, pallavolo, tennis, ecc.) | +1 |
| Iperlassità articolare | +1 |
| Lesione Hill-Sachs visibile in ER1 | +2 |
| Perdita ossea glenoidea (inverted pear) | +2 |
Totale massimo: 10 punti
Interpretazione
- 0–3 punti → basso rischio: indicata capsuloplastica artroscopica
- 4–6 punti → rischio moderato: considerare remplissage o bone block artroscopico
- >6 punti → alto rischio: preferibile Latarjet o altra procedura ossea
L’ISI Score è oggi parte integrante della decisione pre-operatoria personalizzata, insieme all’analisi del “glenoid track” e del tipo di lesione Hill-Sachs (on-track / off-track).
Trattamento dell’instabilità di spalla
1. Approccio conservativo
- Fisioterapia specifica: rinforzo di cuffia e muscoli scapolari
- Esercizi di controllo neuromuscolare
- Modifica delle attività che aggravano l’instabilità
- Farmaci antinfiammatori (FANS) in caso di dolore
-Indicato in pazienti senza perdita ossea e con iperlassità generalizzata.
-Se dopo 3–6 mesi i sintomi persistono, è consigliato un approccio chirurgico.
2. Chirurgia artroscopica della spalla
Le tecniche moderne permettono una riparazione anatomica mini-invasiva, con ritorno rapido allo sport e basse complicanze.
| TECNICA | INDICAZIONI PRINCIPALI | RISCHIO MEDIO DI RECIDIVA | NOTE OPERATIVE |
|---|---|---|---|
| Capsuloplastica artroscopica (Bankart repair) | Instabilità anteriore senza difetti ossei significativi, ISI ≤ 3 | 10–15 % | Riparazione del labbro glenoideo e retensionamento capsulare |
| Capsuloplastica + Remplissage | Lesione Hill-Sachs “off-track” con perdita glenoidea < 15 %, ISI 4-6 | 5–8 % | “Riempimento” del difetto omerale con tendine dell’infraspinato e capsula posteriore |
| Bone Block artroscopico | Perdita ossea glenoidea > 15–20 %, fallimento di precedenti stabilizzazioni | 3–6 % | Ricostruzione del bordo anteriore della glena con innesto osseo autologo o sintetico |
| Latarjet (open o artroscopico) | Grave perdita ossea (> 20 %) o ISI > 6, atleti da contatto | 1–3 % | Trasferimento della coracoide sulla glena con effetto “osseo + muscolare” stabilizzante |
Il Remplissage negli atleti di alto livello
Il Remplissage, introdotto da Wolf e perfezionato da Purchase, rappresenta oggi una delle opzioni più efficaci per lesioni di Hill-Sachs “engaging”.
Lo studio di Novi & Nicoletti (Osteology, 2022) ha confermato che:
- il remplissage riduce drasticamente le recidive anche in sportivi agonisti e overhead;
- la perdita di rotazione esterna è minima e non compromette la performance;
- nei lanciatori professionisti, la scelta tra remplissage e Latarjet va individualizzata secondo ampiezza del difetto e ISI score;
- il ritorno allo sport avviene mediamente in 4–6 mesi, con tasso di recidiva < 10 %.
Riabilitazione post-operatoria
Una riabilitazione mirata è fondamentale per consolidare la stabilità e prevenire recidive.
Fase 1 – Protezione e mobilità passiva (0-4 settimane)
- Tutore in abduzione 15–20°.
- Mobilizzazioni passive limitate (flessione ≤ 90°, rotazione esterna ≤ 20°).
- Esercizi isometrici scapolari e mobilità di gomito e polso.
🎯 Obiettivo: proteggere la sutura capsulo-labrale e mantenere la mobilità di base.
Fase 2 – Mobilità attiva assistita e controllo scapolare (4-8 settimane)
- Graduale recupero della flessione e rotazione.
- Rinforzo leggero della cuffia con elastici.
- Lavoro propriocettivo su superfici instabili.
🎯 Obiettivo: ripristinare il controllo dinamico e ridurre rigidità.
Fase 3 – Rinforzo progressivo e stabilità funzionale (8-16 settimane)
- Esercizi di forza concentrica/eccentrica.
- Allenamento del ritmo scapolo-omerale.
- Test di simmetria e resistenza rispetto all’arto sano.
🎯 Obiettivo: recupero completo di forza e coordinazione.
Fase 4 – Ritorno allo sport (16-24 settimane)
- Allenamento specifico per gesto atletico (lancio, nuoto, contatto).
- Test funzionali (Rowe, ASES, Constant, RTP Index).
- Ripresa completa in 5-6 mesi nei pazienti non professionisti; 3-4 mesi nei casi selezionati con ottima compliance.
🎯 Obiettivo: piena stabilità, assenza di dolore, fiducia nel gesto.
FAQ — Domande frequenti dei pazienti
Bibliografia essenziale
- Novi M., Nicoletti S. The Remplissage Technique for Hill–Sachs Lesions in Competitive Athletes. Osteology 2022; 2:152-160.
- Balg F., Boileau P. The Instability Severity Index Score. J Bone Joint Surg Br. 2007.
- Bauer S. et al. Current concepts in chronic traumatic anterior shoulder instability. EFORT Open Rev 2023.
- Di Giacomo G. et al. Arthroscopic Latarjet procedure: clinical results and considerations. Arthroscopy 2022.
- Lafosse L. et al. Arthroscopic bone block and remplissage techniques for shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg 2021.
- Boileau P. et al. Remplissage and capsuloplasty for engaging Hill-Sachs lesions. Orthop Clin N Am 2019.
- Yang J.S. et al. Remplissage versus modified Latarjet for off-track Hill-Sachs lesions. Am J Sports Med 2018.